Rada pro výzkum, vývoj a inovace: Seznam recenzovaných neimpaktovaných časopisů vydávaných v ČR
Oficielní časopis České společnosti pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii.
Vícečetné těhotenství je spojeno se zvýšenými riziky pro matku i plod, jako je vyšší výskyt vrozených morfologických a geneticky podmíněných vad. Screening chromozomálních vad u vícečetných těhotenství je v současné době limitován. Multifetální redukce je jednou z možných intervencí u vícečetných těhotenství, která by jinak neprosperovala či byla na žádost těhotné ženy v zákonné lhůtě ukončena. Žena má mít možnost vědět, zda zachovaný plod nese chromozomální aberaci. Vzhledem k zvýšenému riziku genetických vad u multifetálních těhotenství a s ohledem na relativně nízké riziko odběru vzorku v kontextu celého managementu vícečetných těhotenství, je možnou alternativou analýza vzorku plodové vody v 16. gestačním týdnu.
Člověk je tvor jednorodý, děloha je biologicky uzpůsobena jednomu plodu v děloze. Vícečetné těhotenství ženy je proto poměrně raritní situací s incidencí 1 na 85 porodů (tj. 11,7 dvojčat na 1000 porodů) (1,2). Dvojčetné těhotenství je zatíženo vyšším rizikem pro matku (preeklampsie, gestační diabetes, anémie, operační porod, poporodní krvácení) i plod (zvýšený výskyt vrozených morfologických i chromozomálních vad). Současně s výskytem morfologických vad je vyšší koincidence vad genetických (3). Dvojčetná těhotenství vykazují vyšší incidenci prematurity (4), dětské mozkové obrny (5) a růstové restrikce plodu (6). Resultující vyšší mateřská i novorozenecká morbidita a mortalita zatěžuje zdravotní systém signifikantně vyššími náklady na zdravotní péči (7,8). Tato situace je dobře patrná v grafech porovnávajících perinatální mortalitu jednočetných a dvojčetných těhotenství v České republice mezi roky 2004-2021 (Graf 1 a 2).
Vedle medicínských komplikací dvojčetného těhotenství se nedostatečně zmiňuje i vliv na kvalitu života novorozenců a celé rodiny, která musí své fungování přizpůsobit narození a současně péči o více potomků (9).
Multifetální redukce (MFR) spočívá ve snížení počtu vyvíjejících se plodů s cílem snížit rizika průběhu těhotenství (10). MFR prokazatelně snižuje rizika pro zachovaný plod, a to jak riziko předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti, ale i samovolného potratu (11). Prokazatelný je rovněž benefit pro matku, které MFR umožní bezpečnější a komfortnější těhotenství s nižším rizikem preeklampsie, porodních komplikací a operačního porodu (12). Významný je též vliv na psychiku a kvalitu života těhotné (13,14). Multifetální redukci je nutné odlišit od tzv. selektivní terminace, kdy je provedena cílená redukce plodu postiženého genetickou nebo morfologickou vadou (15).
Multifetální redukce se provádí již od 80. let minulého století, vznikla jako účelová reakce na iatrogenní následky asistované reprodukce, kdy se s cílem zvýšení úspěšnosti transferoval vyšší počet embryí (16). Dnes, kdy se v IVF programech prosazuje transfer jednoho embrya, je podíl vícečetných gravidit z embryotransferu již nepodstatný (17). Uvádí se, že významným zdrojem vícečetných gravidit je polyovulace v důsledku podávání klomifen-citrátu (18), ale v ČR nemáme přímá data, ze kterých bychom toto tvrzení mohli ověřit.
V České republice se podařilo od roku 2010 apelem na provádění single embryo transferu a apelem na snížení nadužívání klomifen-citrátu plynule snižovat incidenci vícečetných gravidit. Zatímco v roce 2010 byl historicky nejvyšší počet narozených dvojčat (21,3 na 1000 porodů), v roce 2021, o 11 let později, bylo evidováno již jen 12,7 dvojčat na 1000 porodů (Graf 3). Tato incidence (1 na 80 porodů) již přibližně odpovídá stavu před zavedením metod asistované reprodukce, tedy z doby, kdy se nepoužívaly metody indukce ovulace či embryotransferu (1). Proto lze usuzovat, že již ani vliv iatrogenní polyovulace po podávání klomifen-citrátu není signifikantní a že jakési plató, kterého bylo v současnosti dosaženo, se již v budoucnosti nebude podstatně snižovat.
Multifetální redukce se v Centru fetální medicíny 1. LF UK a VFN (CFM) začaly provádět již od začátku 90. let minulého století. V letech 2005-2021 jsme provedli celkem 342 redukcí 2 na 1, což odpovídá ročnímu průměru 20,12 multifetálních redukcí (min 13, max 28). Jedná se převážně o těhotné, které se na nás obrací v situacích, kdy by jinak využily svého práva na ukončení těhotenství v I. trimestru bez udání důvodů. Multifetální redukce je tedy intervencí, která umožní pokračování těhotenství s jedním plodem a sníží rizika těhotenských komplikací dvojčetné gravidity.
Samotná MFR je komplexním a emočně náročným rozhodnutím. Těhotné jsou nedirektivně konzultovány a seznámeny s objektivními možnostmi, alternativami, ale i riziky. Výsledné rozhodnutí je plně v kompetenci těhotné, která má dostatek času na rozmyšlenou a položení doplňujících otázek.
Na Grafech 4 a 5 jsou znázorněny výsledky naší retrospektivní observační studie z let 2011-2016. Porovnáním skupiny dvojčetných gravidit a redukovaných dvojčetných gravidit ze stejného časového období jsme dospěli k závěru, že ve skupině po redukci se rodí méně nedonošených novorozenců a novorozenců s nižší porodní váhou. Dále je výrazně nižší incidence ukončení těhotenství císařským řezem, a především neplánovaným akutním císařským řezem. Tato data jsou ve shodě s literárními údaji (11,12).
Dvojčetná těhotenství jsou ve srovnání s jednočetnými zatížena vyšší incidencí morfologických i geneticky podmíněných vrozených vad (3). Incidence vybraných vývojových vad u jednočetného a dvojčetného těhotenství za období 1998-2015 v ČR je zobrazena na Grafu 6. Screening velkých aneuploidií včetně preeklampsie i dalších těhotenských rizik je u dvojčat nepřesný a pro klinické využití nedostačující (19).
Na základě současné evidence, včetně dat z našeho národního registru, by těhotná po redukci dvojčetné gravidity měla mít možnost vědět, zda plod, který se dále v děloze vyvíjí, nese nějakou závažnou, prenatálně běžně dostupnými metodami diagnostikovatelnou chorobu.
Mark Evans, který opublikoval asi největší soubory redukovaných gravidit (10), postupuje tak, že před MFR indikuje biopsii choria a podle výsledku se rozhoduje o způsobu provedení MFR. U nás neřešíme výběr redukovaného plodu vzhledem k jeho původu či pohlaví (eticky problematické a v Evropě nelegální). Pokud chceme zvolit co nejspolehlivější a co nejméně zatěžující diagnostiku, favorizujeme amniocentézu před biopsií choria. V CFM postupujeme tak, že po MFR pozveme těhotnou v 16. týdnu na vyšetření vzorku plodové vody kvantitativním fluorescenčním PCR (QF-PCR) molekulárním a v případě normálního nálezu microarray vyšetřením. Náš postup podporuje i skutečnost, že samotný odběr vzorku 20 ml vody plodové podle standardizovaných postupů již nezvyšuje rizika pro těhotenství (20).
Do roku 2017 jsme prováděli klasickou karyotypizaci, kde jsme získali vždy jen normální výsledky (statisticky pro nízké počty nehodnotitelné z pohledu incidence velkých aneuploidií a velkých chromozomálních přestaveb). Od roku 2017 jsme začali rutinně vyšetřovat QF-PCR na odchylky v počtu chromozomů 13, 18, 21, X a Y. V případě normálního nálezu jsme připojili CGH array (CGH - komparativní genomová hybridizace). Ve 3 případech z 95 (3,2 %) jsme zachytili genetické změny signifikantního významu. Mikroduplikaci na 1. chromozomu, kde při podrobnějším zkoumání byla zjištěna familiární zátěž: 2 příbuzní se schizofrenií, opožděným psychomotorickým vývojem s autozomálně dominantní dědičností. Dále jsme zachytili mikrodeleční syndrom na 15. chromozomu a gonozomální numerickou aberaci XYY (označovanou také jako syndrom 47,XYY). Jedná se sice také o malý soubor, ale domníváme se, že tyto nálezy jsou nejméně důvodem proto, abychom v tomto postupu dále pokračovali. V širším kontextu se stále více diskutuje změna indikací k vyšetření vody plodové u dvojčat, protože možnosti prenatální diagnostiky významně pokročily od prosté detekce velkých aneuploidií.
Multifetální redukce plodu je alternativou managementu vícečetného těhotenství. Rozhodnutí o redukci plodů by mělo vycházet z individuálních okolností a mělo by být učiněno po nedirektivní konzultaci zkušeným specialistou. Jedná se o složité a emocionálně náročné rozhodnutí, které by mělo být učiněno pouze po pečlivém zvážení. Podpůrný faktor multifetální redukce jsou lepší perinatální výsledky pro zbývající plod (snížení rizika předčasného porodu, růstové restrikce, mrtvorozenosti), snížení zdravotních rizik pro matku (snížení rizika preeklampsie a těhotenské cukrovky) a fyzicky i psychicky méně náročný průběh těhotenství. Vyloučení chromozomálních poruch v současnosti dostupnými metodami u zbývajícího dvojčete by mělo být součástí managementu těchto těhotenství.
Publikace byla podpořena projektem MZ ČR – RVO-VFN 64165.
