Rada pro výzkum, vývoj a inovace: Seznam recenzovaných neimpaktovaných časopisů vydávaných v ČR
Oficielní časopis České společnosti pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii.
Úvod: Léčba idiopatické dyspareunie neorganické etiologie je v současnosti velmi obtížná. Vzhledem ke genezi onemocnění lze jen obtížně provádět prekoitální premedikaci. Extrakorporeální rázová vlna (Extracorporeal shock wave therapy - ESWT) je užívána při léčbě svalových, kloubních a vazivových dysfunkcí, velmi účinná je při plantární fasciitis a spastických stavech po míšních lézích. Rozhodli jsme se zhodnotit užití ESWT při dyspareunii neorganického původu u žen.
Metody: Prospektivní studie byla prováděna v letech 2017-2019. Studie proveditelnosti zahrnovala 20 žen s dyspareunií alespoň 3měsíční v posledním roce. Pacientky byly léčeny perineálně aplikovanou ESWT 1x týdně (4000 pulzů vždy po 4 následující týdny). ESWT byla generována elektromagnetickým přístrojem s fokusovanou rázovou hlavicí. Osmi okrsky byla ošetřena celá vulva a perineum. Ošetřovaná oblast byla měněna vždy po 500 pulzech. Stupeň dyspareunie byl kvantifikován pomoci Marinoff škály (Marinoff, 0-3), stupeň bolesti byl hodnocen pomocí vizuální analogové škály o 11 stupních (VAS, 0-10). Hodnocení prováděna před a po léčbě. Follow-up byly provedeny 4 a 12 týdnů po ukončení poslední aplikace ESWT. Souhlas Etické komise a písemné informované souhlasy pacientek byly zajištěny před terapií.
Výsledky: 19 žen dokončilo studii. V testování Marinoff aVAS jsme prokázali signifikantní rozdíly mezi hodnotami před aplikací a všemi výsledky follow-up (p < 0,05). Redukce bolesti byla vždy > 30 % ve všch testováních.
Závěry: ESWT v naší skupině léčených žen významně redukovalo vnímání bolesti při pohlavním styku. Výsledky nás inspirují k dalšímu využití této moderní techniky. Metoda je jednoduše opakovatelná, levná a bez prokazatelných vedlejších účinků a konečně jedna z mála použitelných při této dysfunkci.
Dyspareunie je definována jako bolestivý penilně vaginální pohlavní styk. Je mnohem více frekventní u žen než u mužů (1). Jedná se o dysfunkci popsanou již ve starém Egyptě v pergamenovém svitku Papyrus Ramesseum IV (2). Její frekvence je v různých fázích života ženy 8 - 22 % dle WHO (3), dle jiných autorů ve věku 40 let kolem 7,8 % (4). Není pochyby, že pohlavní styk při organické pánevní lézi je v drtivé většíně spojen s bolestí. S bolestí se lze jistě setkat při pánevním zánětu hlubokém či vaginální sliznice, stavech po operacích, endometrióze, atrofii sliznice a mnohých dalších afekcích (5-7). Ve své základní definici je však dyspareunie chápána jako idiopatická dysfunkce bez zřejmé organické léze, která se vyskytuje při vlastní penilně vaginální penetraci (1,8). Dysfunkce je často spojena s bolestivými spasmy svalů pánevního dna. Snad právě proto byl k dyspareunii zařazen i vaginizmus, stav, kdy mimovolní kontrakce svalů pánevního dna jsou tak značné, že znemožňují vlastní imisi penisu (6). Tato jednotka byla označena GPPD (Genito-pelvic pain penetration disorder) sdružující pod sebou jak dyspareunii, tak vaginizmus (9). Intenzita dysfunkce dyspareunie nebyla dlouho exaktně definována až Marinoff et al. sestavili schéma, které obtíže kvantitativně precizuje (10). Vzhledem k rozpakům při hledání vhodné metody léčby dyspareunie jsme chtěli najít jednoduchou a moderní metodu, která by tuto léčbu zajistila. Extrakorporeální rázová vlna (ESWT - extracorporeal shock wave therapy) se zdála být jednou z možností této léčby. Užití ESWT vytvářené elektromagneticky, elektrohydraulicky či piezoelektricky v mnoha lékařských oborech posunulo léčbu bolesti a konečně i zánětlivých stavů do jiné dimenze. Její použití především v ortopedii ale i urologii někdy změnilo standard operační léčby na konzervativní postup s lepšími výsledky. Použití slabších energií je rozsáhlé v ortopedii při léčbě svalových a kloubních afekcí či plantární fasciitis (11-13), další užití nacházíme při hojení fraktur, poranění, špatně se hojících ran (14,15) a při léčbě svalové spasticity a hypertonu (16-19). Cílem naší studie proveditelnosti (feasibility study) je možnost použití této techniky při léčbě dyspareunie. Významné klinické snížení bolestivosti by jistě rozšířilo naše armamentarium použitelné v praxi.
Design studie
Tato studie proveditelnosti je součástí prospektivní kontrolované studie prováděné v průběhu let 2017-2019. Studie včetně protokolu byla schválena etickou komisí Nemocnice Na Bulovce. Všechny zúčastněné pacientky podepsaly informovaný souhlas a souhlas s participací ve studii. Pacientky byly shromažďovány pro studii z center uvedených pod 1 a 3 v seznamu autorů. Principy léčby, aplikace a evaluace byly schváleny osobami jmenovanými v seznamu autorů. V tomto sdělení referujeme studii proveditelnosti, která precizuje základní kritéria této metody.
Účastníci studie
Dvacet žen ve stáří 24 - 48 let s objektivní dyspareunií a alespoň 3měsíční anamnézou této dysfunkce v proběhlém roce se zúčastnilo této studie.
Vstupní kritéria
Byla vázána na splnění kritérií dyspareunie a následujících požadavků:
Hodnocení stupně bolesti při vstupu do studie a v jejím průběhu
Stupeň bolestivosti při penilně vaginálním styku byl kvantifikován pomocí Marinoff škály (Marinoff):
0 = žádná bolest při pohlavním styku,
1 = bolest při pohlavním styku nebránící jeho dokončení,
2 = bolest při pohlavním styku vyžadující jeho přerušení nebo ukončení,
3 = bolest při pohlavním styku zabraňující jeho realizaci.
Dále byl stupeň bolestivost při styku hodnocen pomocí 10cm vizuální analogové škály – VAS (0 = žádná bolest, 10 = maximální bolest).
Metoda
Pacientkám byla aplikována ESWT týdně (4000 pulzů po čtyři následující týdny).
Energetická denzita byla 0,35 mJ/mm2, frekvence 4 Hz, fokusace 0 – 30 mm, terapeutická účinnost 0 – 90 mm, stand-off číslo II. Aplikační sonda na Obr. 1. Pacientky byly léčeny v supinační poloze. Poloha sondy byla měněna vždy po 500 pulzech. Osm oblastí zajistilo pokrytí celé vulvy a perinea (Obr. 2). Použito bylo zařízení unit DUOLITH® SD1 (STORZ MEDICAL).
Hodnocení léčby
Zeslabení bolesti bylo měřeno na rozdílech mezi hodnotami Marinoff a VAS před a po léčbě. Follow-up (FU) byly prováděny po 4 a 12 týdnech po ukončení poslední ESWT.
Dle klinické praxe jsou předpokládány jako významné změny větší než 30 %.
Statistická analýza
Získaná data byla testována na normalitu pomocí Shapiro- Wilk a Kolmogorov-Smirnova testu. Normální rozložení by umožnilo užití ANOVA, při nesplnění normality neparametrický Wilcoxonův znaménkový test pro párové soubory. Hodnocení vždy mezi hodnotou při vstupu do studie a v tom kterém sledování FU. Pro analýzu byla stanovena hladina významnosti - alfa error 5 % (oboustranná) adjustovaná dle Bonferroniho. Adjustované p = 0,025.
Výsledky
Soubor pacientek ukončil studii v počtu 19. Jedna pacientka nedokončila FU z důvodu odstěhování, byla proto vyřazena. Vzhledem k vyloučení normální distribuce byl pro hodnocení použit neparametrický Wilcoxonův znaménkový test pro párové soubory vždy mezi hodnotou před a v tom kterém sledování FU.
Průměr Marinoff před léčbou byl 2,0; VAS 6,4. Po ukončení léčby a poslední FU byl průměr Marinoff 0,8; VAS 1,8. Průběžné hodnoty jsou uvedeny v Tab. 1. Nalezli jsme významné statistické rozdíly mezi reportovanou bolestí před a po léčbě ve všech sledovaných FU šetřeních - signifikance byla u Marinoff p < 0,05; VAS p < 0,05. Redukce bolesti u Marinoff a VAS ve všech FU byla vždy > 30 %.
Podle současných databází jde o první studii užití ESWT pro léčbu dyspareunie u žen. Bolest, jejíž vznik je solitárně vázán na penilně vaginální penetraci, je dysfunkcí způsobující závažné komplikace v životech a partnerských vztazích mnoha lidí. Její geneze je nejasná, často vysvětlovaná pouze psychologickými factory a možnost její formace mimovolními spastickými projevy svalů pánevního dna není dostatečně doceněna. Její maximální forma - vaginizmus je mnohými lékaři popírána a odkazována do nehumánní sféry (1,6,20).
ESWT je především znám svými účinky na stimulaci růstových faktorů, propagaci a formaci nových cév (angiogenezi) (14). Její užití v ortopedii je uznáváno bez sebemenších pochybností a v některých případech nahrazuje dubiózní chirurgické přístupy. Stejný přístup je i v léčbě afekcí svalů, vazů, kloubů a dalších. Spastické stavy končetin při spinálních lézích reagují na tuto terapii též velmi dobře (18,21).
Nevýhody této studie vidíme v limitaci vstupními kritérií a subjektivními faktory hodnocení bolesti. Výhody vidíme v jednoduché technice, opakovatelnosti a možnosti zavedení do praxe.
Extrakorporeální terapie rázovou vlnou je dle našeho názoru účinná pro léčbu dyspareunie u žen. Prezentovaná studie proveditelnosti prokázala statisticky významnou redukci percepce bolesti při penilně vaginální penetraci u skupiny pacientek před léčbou a po léčbě. Vzhledem k tomu, že k pohlavnímu styku ženy s touto dysfunkcí nepřistupují po předchozí analgetické premedikaci, jeví se tato metoda jako jedna z mála použitelných, mimo podpůrné či alternativní terapie. ESWT je jednoduše opakovatelná a finančně efektivní (nutné však kvalitní přístrojové vybavení). Další diskuze a randomizovaná dvojitá slepá studie je jistě vhodným pokračováním tohoto sdělení.
