Rada pro výzkum, vývoj a inovace: Seznam recenzovaných neimpaktovaných časopisů vydávaných v ČR
Oficielní časopis České společnosti pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii.
Karcinom ovaria představuje velmi agresivní maligní onemocnění s vysokou mortalitou postihující ženy zejména šestého a sedmého decennia. Typicky je toto onemocnění odhaleno na základě nespecifických příznaků (abdominální diskomfort apod.) v pozdních stadiích s postižením i horních částí dutiny břišní. Základním pilířem terapie je radikální chirurgická léčba se snahou o maximální cytoredukci a resekci všech makroskopicky patrných ložisek. Takto proběhlá operace pacientkám zajišťuje optimální vstup do následující systémové léčby. Tento přehledový článek se zabývá aktuálními zásadami a doporučeními operační léčby karcinomu ovaria.
Karcinom ovaria je malignita postihující ženy nejčastěji v šestém a sedmém decenniu. Dosud se nepodařilo, navzdory veškerým snahám, vyvinout efektivní screeningový program k zachycení časných či přednádorových stadií. Vzhledem k tomu a agresivní povaze těchto nádorů je většina pacientek diagnostikována v pokročilých klinických stadiích. Výsledkem je tak pětileté přežití, které se pohybuje napříč klinickými stadii okolo 40 % (1).
V České republice bylo v roce 2015 diagnostikováno 1 023 nových případů a 734 žen v důsledku tohoto onemocnění zemřelo. Údaje odpovídají incidenci 19,08 na 100 000 žen a mortalitě 13,69 na 100 000 žen za rok 2015. V rámci naší republiky drží prvenství výskytu ovariálních malignit západočeský kraj s incidencí 23 a mortalitou 15/100 000 žen (2).
Celosvětově se jedná o sedmou nejčastější malignitu napříč ženskou populací a čtvrtou nejčastější gynekologickou malignitu vůbec, počítáme-li i karcinomy prsu (3). Z uvedených dat je zřejmé, že ovariální karcinom je závažné onemocnění s významným zdravotním i sociálním dopadem na společnost.
Jaké jsou současné možnosti léčby karcinomu ovaria? Jako hlavní pilíř všech aktuálních terapeutických schémat je vnímána radikální operační léčba s cílem zcela eliminovat veškerou makroskopicky patrnou nádorovou tkáň. Rozsah a radikalita těchto operačních výkonů předurčuje tyto pacientky k operacím ve specializovaných centrech s adekvátním vybavením, zkušeným anesteziologickým týmem, přímou návazností na ostatní chirurgické obory a špičkovou pooperační péčí. Navzdory systémové léčbě a radikálním chirurgickým výkonům, které svým rozsahem často vyžadují mezioborovou spolupráci (viscerální chirurgii, cévní chirurgii, urologii…), se však většinu pacientek vyléčit nepodaří.
Cílem tohoto článku je sumarizace aktuálních principů a doporučení týkajících se právě operační léčby epiteliálních ovariálních malignit. Metodikou použitou v této práci je rešerše aktuálních doporučení společností NCCN, ESGO a ESMO.
Nejčastějšími maligními nádory ovaria jsou nádory epitelové a dají se histologicky rozdělit na serosní, mucinosní, clear cell a endometroidní. Serosní histotyp má více jak 70 % těchto nádorů, jedná se o typické high-grade karcinomy (4). Podle molekulárních charakteristik lze tyto malignity rozdělit na typ1 a typ 2. Do první skupiny spadají low-grade serosní, low-grade endometroidní, mucinózní a clear cell tumory, skupinu druhou pak tvoří high-grade serosní, high-grade endometroidní, smíšené mesodermální a nediferencované histotypy (5). Toto dělení má významný dopad pro klinickou praxi a odráží se ve strategii léčby a prognóze pacientek (6).
Před plánovaným výkonem je krom vlastního gynekologického vyšetření doporučeno provedení zobrazovacích vyšetření k přesnějšímu určení rozsahu onemocnění. Tyto zobrazovací metody jsou důležité nejen jako stagingová vyšetření, ale hrají i zásadní roli v plánování rozsahu operačního výkonu. Prvním krokem je zpravidla sonografické vyšetření, transvaginální část se zhodnocením situace v malé pánvi a transabdominální vyšetření celé dutiny břišní. Je s výhodou, je-li vyšetření prováděno zkušeným expertním sonografistou se zaměřením na problematiku onkogynekologie. U pacientek s ultrazvukovými známkami inoperability můžeme již během USG vyšetření provést odběr histologického vzorku metodou tru-cut (ultrazvukem řízená transvaginálně či transabdominálně prováděná biopsie), je-li to technicky možné. Tru-cut biopsie pod USG kontrolou je vhodná zejména u pokročilých onemocnění s generalizací v dutině břišní. U nálezů, kde předpokládáme incipientní stadium onemocnění, by mohla tato metoda vést k ruptuře nádorového pouzdra a následné diseminaci maligních buněk do břišní dutiny (7). K vyloučení rozsahu postižení mimo dutinu břišní je vhodné doplnění CT vyšetření. V případě potřeby lze posoudit postižení GIT (či vyloučit GIT origo tumoru) doplněním endoskopického vyšetření trávicího traktu (gastro/koloskopie). Dle možností a zkušeností pracoviště je možné do vyšetřovacího algoritmu zařadit i moderní vyšetřovací metody PET CT či PET MRI (8). Jako nádorový marker v rámci předoperačních vyšetření se rutině využívá CA-125. Lze jej kombinovat s dalšími specifickými nádorovými markery. Např. HE4, jejich vzájemná kombinace tzv. ROMA index (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) pak určuje míru rizika ovariální malignity (9).
Pacientky s diagnózou ovariálního karcinomu či podezření na něj by měly být centralizovány do specializovaných pracovišť (v České Republice do komplexních onkologických center) a vlastní chirurgický výkon by měl být prováděn zkušeným operatérem - onkogynekologem. V roce 2006 byla publikována retrospektivní analýza dat 3 067 pacientek s invazivním epiteliálním karcinomem, která se zabývá vlivem specializace operatéra na výsledek operace a celkový výstup léčby pacientky. V případě, že operatérem byl specializovaný onkogynekolog, měla pacientka větší šanci úspěšného debulkingu (58 %), než v případě gynekologa (51 %) či všeobecného chirurga (40 %). Stejná skupina pacientek měla i větší šanci na úspěšné absolvování pooperační chemoterapie a celkovou delší dobou přežití (10).
Primárně je k provedení stagingu dutiny břišní doporučováno provedení dolní event. i horní střední laparotomie. Tento přístup umožnuje operatérovi kompletní exploraci od malé pánve až po obě brániční kopule včetně palpace retroperitoneálně uložených struktur. Nutná je dostupnost peroperační biopsie, která umožňuje provedení výkonu v jedné době, bez nutnosti vyčkat definitivního histologického vyšetření.
K exploraci dutiny břišní je možné, dle zkušenosti pracoviště, využít i laparoskopii. Nelze-li však rozsah postižení a zhodnocení operability provést miniinvazivně, je vhodné konvertovat k laparotomickému přístupu. Cílem operatéra je tedy zhodnocení rozsahu postižení a posouzení, zda je nález vhodný k primární operační léčbě, či zda bude pacientka profitovat z provedení neoadjuvantní chemoterapie s následnou intervalovou operací. Operační protokol by měl vždy obsahovat detailní popis celé peritoneální dutiny, rozsah tumorózního postižení před začátkem výkonu a následně popis situace po ukončení operačního výkonu – rozsah residuálního postižení nebo v optimálním případě záznam o nulovém pooperačním residuu.
Rozsah operačního výkonu je třeba přizpůsobit i skutečnosti, zda se jedná o výkon primární při nově diagnostikovaném karcinomu či zda se jedná o intervalovou operaci či dokonce tzv. “salvage surgery“ v případě recidivy onemocnění.
U nově diagnostikovaných karcinomů s postižením v oblasti pánve i mimo ni by maximum úsilí operačního týmu mělo být soustředěno na dosažení maximální cytoredukce s nulovým pooperačním residuem. Jako optimálně provedenou cytoredukci lze u pokročilých stádií označit operační výsledek s residuem jednotlivých nádorových ložisek do celkové velikosti 1 cm (11). Při vstupu do dutiny břišní provádíme odběr ascitu či peritoneální laváž k cytologickému vyšetření. Celá peritoneální dutina by měla být pečlivě explorována, suspektní adheze excidovány a biopticky vyšetřeny a v případě absence metastatických ložisek provedeny náhodné peritoneální biopsie z predilekčních oblastí (malá pánev, parakolické prostory, brániční kopule). Vlastní rozsah operačního výkonu se skládá z extrafasciální hysterektomie a oboustranné adnexektomie (přičemž je kladen důraz zejména v iniciálních stadiích na zachování integrity zapouzdřených tumorózních hmot, tak aby nedošlo k jejich diseminaci do dutiny břišní a tím k zhoršení prognózy pacientky). Součástí výkonu je i provedení suprakolické a infrakolické omentektomie. Systematická paraaortální lymfadenektomie je doporučována až po úroveň odstupu renálních žil z vena cava inferior, minimálně však k úrovni odstupu inferiorní mesenterické arterie. Systematická pánevní lymfadenektomie by pak měla obsahovat lymfatické uzliny z oblastí společných, zevních a vnitřních ilických cév a obturatorní fossy. U mucinozních subtypů je indikována apendektomie. Za účelem dosažení optimální cytoredukce je často nutné rozšířit rozsah výkonu například o stripping bránice a peritonektomii, splenektomii, resekční výkony na GIT jako parciální resekce jater, žaludku, pankreatu, střev, odstranění žlučníku apod. Fertilitu zachovávající výkon lze provést po pečlivé konzultaci u premenopauzálních pacientek s přáním zachování fertility u stadia FIGO IA až IC1, v kombinaci s grade 1 až grade 2 serosní, endometrioidní či mucinózní histologií. Definitivnímu rozhodnutí musí vždy předcházet provedení c hirurgického stagingu (12-14).
Intervalová operace je zpravidla zařazena do léčebného schématu po absolvování tří cyklů neoadjuvantní chemoterapie s dobrou odpovědí či alespoň se stabilním nálezem onemocnění. Cílem operačního týmu je opět dosažení maximální či optimální cytoredukce. Principy a rozsah operačního výkonu zůstávají. Zvětšené či suspektní lymfatické uzliny by měly být exstirpovány, systematická lymfadenektomie se nedoporučuje (12-14).
Vzhledem k tomu, že operační léčba je pilířem terapie ovariálního karcinomu s přímým vlivem na celkové přežití a interval do progrese onemocnění, nabývá na významu operační léčba i u recidiv tohoto onemocnění (15). Sekundární cytoredukční výkon, či “salvage surgery“ lze provádět u selektivní skupiny pacientek s návratem onemocnění nejméně 6–12 měsíců od ukončení primární chemoterapie, bez ascitu (či do 500 ml ascitu) a ideálně s izolovaným fokusem či nálezem umožňujícím kompletní resekci do nulového pooperačního residua (viz tzv. AGO score) (13,16). Je známo, že zatímco primární onemocnění soustřeďuje maximum postižení zpravidla do oblasti pánve a dolní poloviny dutiny břišní, v případě recidiv tomu bývá často naopak (postižení s maximem v oblasti horní části dutiny břišní) (17). Jedná se o výkon, který vyžaduje precizní plánování operace v součinnosti celého komplexu onkogynekologického centra a je tudíž zcela nevhodný k provádění mimo takto specializovaná pracoviště. Základním předpokladem je souhlas pacientky a podrobný rozbor dostupných variant léčby (18). Z uvedeného vyplývá důležitost kvalitního předoperačního vyšetření, předoperační přípravy pacientky a efektivní mezioborové spolupráce napříč chirurgickými obory. Jako možnost se jeví i terciární operace při druhé recidivě, jedná se však o celkově vysoce individualizovanou variantu léčby pro úzkou skupinu pacientek s četnou frekvencí závažných pooperačních komplikací (19).
Své místo v operativě pacientek s karcinomy ovaria zaujímají i paliativní chirurgické výkony. Jedná se o výkony, které si kladou za úkol zejména zlepšení kvality života pacientek. Do této skupiny můžeme zařadit nejčastěji zavedení ureterálních stentů, nefrostomie, gastrostomie, chirurgické řešení střevních obstrukcí, pleurodésu apod.
Objevují se nové trendy v operační léčbě karcinomu ovaria? Součástí operačního výkonu, jak již bylo komentováno v předešlém textu, je dle aktuálních doporučení i provedení systematické pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Dle aktuálních závěrů plynoucích ze studie LION (Lymphadenectomy in ovarian neoplasms, prospektivní randomizované studie německé AGO) však vyplývá, že provádění systematické pánevní a paraaortální lymfadenektomie u pacientek s dosaženou optimální cytoredukcí a klinicky nesuspektními uzlinami neposkytuje benefit prodloužení celkového přežití ani času do progrese onemocnění. Tento rozsáhlý výkon s sebou však přináší výrazně vyšší výskyt peri a pooperačních komplikací a významně prodlužuje dobu operace (20). Do budoucna bude tedy zajímavé sledovat další vývoj zatím postupně rostoucí radikality operativy u pacientek s pokročilými karcinomy ovaria.
