Rada pro výzkum, vývoj a inovace: Seznam recenzovaných neimpaktovaných časopisů vydávaných v ČR
Oficielní časopis České společnosti pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii.
Přehledový článek pojednávající na téma možných komplikací páskových operací běžně užívaných v léčbě stresové inkontinence moči.
První metodou byla retropubická tahuprostá páska TVT, která s sebou nese zejména riziko poranění močového měchýře. V literatuře byly dále popsány komplikace typu závažného krvácení, poranění orgánů v malé pánvi, jako je střevo, nebo velkých cév.
Další generace tahuprostých pásek se vyhýbá retropubickému prostoru vedením pásky skrz foramen obturatum. Tato generace má popsané riziko vzniku bolesti v třísle/tříslech. Avšak tato bolest většinou spontánně ustupuje, případně rychle odeznívá po podání nesteroidních antiflogistik.
Poslední generace tahuprostých pásek jsou „minipásky“. Zavádí se z jednoho drobného řezu a jejich délka je menší než u předešlých generací. Rizikovost „minipásek“ spočívá v nedostatečné fixaci a tedy riziku selhání.
Přestože se páskové metody používají celosvětově v klinické praxi již přes patnáct let, doposud nebyla vyvinuta metoda, která by byla jak naprosto bezpečná, tak úspěšná a jednoduchá k zvládnutí operatérem.
Páskové operace se staly během několika málo let od jejich zavedení do klinické praxe zlatým standardem v terapii stresové inkontinence moči. Stresová inkontinence moči je takový únik moči, k němuž dochází při zvýšení nitrobřišního tlaku – typicky při kašli, smíchu či popoběhnutí. Jedním z důvodů tohoto typu úniku moči je hypermobilita uretry, kdy močová trubice nemá dostatečnou oporu, a tak při zvýšení nitrobřišního tlaku klesá močová trubice kaudálně.
Páskové operace prošly za 19 let užití v klinické praxi významným vývojem. První páskovou operací uvedenou do klinické praxe byla v roce 1996 TVT – tahuprostá vaginální páska zavedená retropubicky. Tento způsob zavedení byl následně modifikován ve smyslu zavedení skrze foramen obturatum. Zpočátku byly transobturátorové pásky zaváděny skrze tříslo do pochvy (tedy outside-in), následně byl vyvinut systém zavedení z pochvy skrz foramen obturatum ven do oblasti třísel (inside-out). Poslední významnější etapu ve vývoji páskových operací pak představuje generace minipásek či single-incision pásek (kdy je páska zavedena z jednoho vpichu). Tato éra je spojena se zkracováním jednotlivých pásek, kdy se výrobci snaží snížit množství implantovaného cizorodého materiálu a redukovat množství vpichů.
I přes nezanedbatelné rozdíly mezi jednotlivými metodami se dá zjednodušeně říci, že všechny páskové operace fungují na obdobném principu. Podstata spočívá v tom, že se močová trubice opře o pásku, která působí jako její opora (podpora), částečně se uretra oploští a zesílí uzávěrovou funkci močové trubice - čímž dojde k obnovení kontinence moči.
Následující přehled by měl sloužit jako přehled obtíží a komplikací zaznamenaných u jednotlivých metod páskových operací a nastínit důvody, které vedly k vývoji dalších (novějších) operačních metod.
Jak již bylo uvedeno výše, historicky první páskovou operací uvedenou do klinické praxe byla v roce 1996 retropubická operace TVT (Tension-free Vaginal Tape) (1). Tato operace spočívala v zavedení trokaru z pochvy retropubicky. Dá se říci, že v tomto případě páska vytváří kolem močové trubice velké V, které v klidu netvoří oporu pro močovou trubici. Tato metoda měla několik rizik a komplikací. Častou, a z pohledu dalšího řešení relativně benigní komplikací, byla perforace močového měchýře – dle finského národního registru (2) je četnost 3,8 %. Z tohoto důvodu se po zavedení TVT pásky rutinně provádí cystoskopie, kdy v případě perforace močového měchýře je páska na dané straně vyjmuta a znovu zavedena. V případě, že je páska následně správně zavedena, není třeba zvláštních opatření vyjma ponechání permanentního močového katétru do druhého dne. V případech, kdy perforace močového měchýře nebyla poznána, se můžou na polypropylenovém materiálu vystavenému působení moči utvářet kalcifikované útvary. Tyto útvary se obvykle musí odstranit pomocí operačního cystoskopu. O něco vzácnější komplikací zaznamenanou u TVT jsou větší krevní ztráty (nad 200 ml) s četností 1,9 % dle finského registru a dále se stejnou četností je popisován vznik retropubických hematomů. Ze zmíněného registru však vyplývá, že pouze v 0,34 % případů bylo třeba provést laparotomii pro uvedené komplikace ve smyslu velkého krvácení. Z prací dalších autorů (3) však vyplývá, že komplikace jsou obvykle podhodnocovány a často nejsou hlášeny do registrů. Obdobně lze dohledat literaturu dokumentující, že v rakouském národním registru (4) v 0,8 % operací byla nutná reintervence z důvodu hematomu či většího krvácení. Méně častou, literárně však doloženou komplikací, jsou závažná poranění velkých cév (dle finského registru 0,07 %). Jako vzácné komplikace se uvádí poranění kliček střevních a v souvislosti s tímto poraněním je popsáno několik případů, kdy zdánlivě banální zavedení TVT pásky vedlo k úmrtí pacientky.
V případě TVT pásky je pro snížení operačních rizik důležité důsledné dodržení operačního postupu, kdy je podstatné dodržet polohování dolních končetin – je doporučena 30° ventrální flexe v kyčelním kloubu. Další důležitý krok je dostatečná aquadisekce (infiltrace vodním roztokem) retropubického prostoru. Tímto dochází k vytvoření dostatečného prostoru pro trokar, který je třeba zavádět těsně za sponou stydkou, resp. v kontaktu se sponou.
Příčiny jednotlivých komplikací u TVT jsou obvykle tyto:
v případě perforace močového měchýře bývá důvodem zejména nedostatečná aquadisekce nebo nedodržení těsného vedení zavaděče v kontaktu se sponou stydkou. Při poranění velkých cév, střevních kliček a v případě jiných výjimečných komplikací, se většinou jedná o kombinaci více chyb – špatná poloha dolních končetin, nedodržení trajektorie zavaděče, výrazné odchýlení zavaděče od mediální čáry nebo rotace zavaděče kolem jeho vlastní osy.
Jako „řešení“ rizik a komplikací retropubického zavedení pásky byla v roce 2001 uvedena do klinické praxe transobturátorová páska outside-in TOT (TransObturator Tape) (5).
Transobturatorátorové vedení se vyznačuje tím, že se zcela vyhýbá retropubickému prostoru a současně páska pod uretrou vytvoří jakousi houpací síť (hamaku). Princip operace TOT spočívá v tom, že se z incize v pochvě vypreparoval tunel, do kterého se zavedl prst, z třísla se zaváděl zavaděč, který po dotyku prstu byl následně vyveden do pochvy. Poté se připevnila páska na zavaděč a protáhla skrz foramen obturatum ven do třísla. Ač byl tímto postupem eliminován retropubický prostor, stále docházelo k poranění močového měchýře (zejména díky špatnému vedení zavaděče ještě před samotným kontaktem s prstem ve vypreparovaném tunelu) a současně docházelo k selhání metody. Příčinou některých selhání u metody TOT bylo vytvoření příliš velkého tunelu, kdy díky širokému tunelu mohla páska sklouzávat ze své pozice pod střední uretrou až k hrdlu močového měchýře, a tak nebyla schopna efektivně vytvořit oporu pro močovou trubici.
V roce 2003 byla představena modifikovaná metoda transobturátorového zavedení – TVT–O (Tension-free Vaginal Tape – Obturator) (6). V tomto případě se páska zaváděla z pochvy ven (inside-out). Protože se musel vytvořit pouze malý tunel pro zavedení, páska držela na svém místě a efektivita byla dobrá (7).
Z komplikací dříve nepozorovaných se u transobturátorové pásky objevuje bolest v třísle a výjimečně osteomyelitis při poranění kostěné pánve.
Bolest v tříslech představuje jednu z nejčastějších komplikací transobturátorových pásek. Jedná se obyčejně o přechodnou záležitost a pouze výjimečně přetrvává několik týdnů či trvale (8). Možný důvod vzniku bolesti v třísle spočívá v otoku měkkých tkání kolem pásky a současně, pokud je v blízkosti pásky obturatorní nerv či některá z jeho větví, může docházet ke dráždění nervu a vzniku bolesti, která ani časem neustupuje.
V rámci terapie přechodné bolesti v tříslech se osvědčila nesteroidní antiflogistika v obvyklé analgetické dávce, kdy po zahájení podávání lze očekávat ústup obtíží během několika dní, maximálně týdnů. V případě, že bolest v tříslech přetrvává, bývá řešení dosti složité a spočívá v operační exstirpaci předmětné pásky z malé pánve.
V tomto případě lze očekávat odstranění obtíží v 50 % případů (9). Případné exstirpace pásky z oblasti adduktorů stehna jsou raritní záležitostí a úspěšnost závisí vždy na konkrétním případu.
Prevencí vzniku komplikací (zejména bolesti v tříslech), je dodržení doporučeného operačního postupu, kdy je třeba zdůraznit, že zatímco u retropubického zavedení jsou končetiny flektovány v kyčli v úhlu 30°, v případě transobturátorového zavedení je flexe v kyčli kolem 90°. V důsledku větší flexe v kyčli dochází k relativní změně polohy jednotlivých anatomicky významných struktur a riziko traumatizace obturatorního nervu je výrazně nižší (10).
V literatuře jsou mezi pozorovanými komplikacemi při transobturátorovém zavedení rovněž popisována traumata velkých cév ve smyslu poranění femorální nebo zevní ilické tepny, jedná se však spíše o raritní záležitosti.
Další generace tahuprostých pásek vznikla na základě snahy omezit množství implantovaného cizorodého materiálu. Tím započala éra tzv. „minipásek“, které se zavádí obvykle z jedné incize v pochvě.
První z těchto minipásek byla TVT Secur. Přestože se neosvědčila (11) a dnes se již nepoužívá, částečně předurčila další vývoj. Jednalo se o to, že páska byla zaváděna z jedné jediné incize v pochvě do pánve. Výhodou TVT Secur měla být mimo jiné možnost zvolit si buď retropubické zavedení nebo transobturátorové zavedení. Mezi největší nedostatky TVT Secur patřilo uvedení na trh bez adekvátního a nezávislého ověření účinnosti. A tak zatímco většina tehdy užívaných tahuprostých pásek měla úspěšnost kolem 90 %, TVT Secur dosahovala úspěšnosti kolem 60 % (12). Další nevýhodou TVT Secur bylo, že samotný zavaděč byl charakteristický svým poměrně robustním ostřím k usnadnění zavedení. Jak bylo následně zdokumentováno (13,14), toto ostří způsobovalo jak cévní traumata v oblasti corona mortis (anastomózy cévních řečišť za horním raménkem stydké kosti), tak poranění cévních pletení v oblasti retropubického prostoru nebo v oblasti foramen obturatum.
Následující „minipásky“ přešlap tohoto neúspěšného prototypu napravily a jejich účinnost je dnes srovnatelná s předchozími generacemi tahuprostých pásek. Nevyskytují se u nich problémy s bolestí třísel a zatím nebylo zaznamenáno významné pooperační krvácení. U „minipásek“ se dá však říci, že některé typy mohou trpět svou hlavní předností – svým malým rozměrem. Ze studie (15) provedené pomocí analýzy MRI anatomických poměrů je známo, že minimální vzdálenost mezi jednou obturátorovou membránou, střední částí uretry a protilehlou obturátorovou membránou je v rozpětí 53,1–78,4 milimetrů. Jedná se však o nejkratší teoretickou vzdálenost, která bude menší než délka potřebná v klinické praxi. V reálném zavedení není páska vedena dokonale rovně. Některé pásky tedy budou zákonitě pro některé pacientky „příliš krátké“ a nemusí umožnit, aby byla páska kvalitně ukotvena, naopak u jiných pacientek bude ta samá páska „zbytečně dlouhá“.
Minipásky jsou nesourodá generace, kde se lze setkat s páskami různé konstrukce, různého způsobu fixace, jejich zavedení a další. Není v možnostech tohoto článku poskytnout kompletní seznam všech dostupných či dříve existujících (a případně již zase neužívaných, či sporadicky užívaných) páskových implantátů.
Některé „minipásky“ jsou zkrácené transobturátorové pásky - kupříkladu současné TVT Abbrevo je de facto zkrácené TVT – O, které bylo zmenšeno na délku dvanácti centimetrů a při předpokladu adekvátního zavedení by mělo mít dostatečnou délku k dosažení obou obturátorových membrán.
Další ze zástupců „minipásek“ více užívaných v praxi jsou kupříkladu MiniArc, Ophira, Ajust což jsou „minipásky“ v pravém slova smyslu. MiniArc a Ophira však mají fixní délku, což může být jejich nevýhodou (obdobně jak tomu bylo u TVT Secur).
Minipáskou s nastavitelnou délku je Ajust. Tato páska má jeden pevný kotvící bod, který přechází v rozšířenou část, která má vytvářet oporu pro močovou trubici, a dále na tenkém rameni umístěný druhý pohyblivý kotvící bod, který slouží k titrování tahu a upravení délky pásky. Touto konstrukcí se má páska stát univerzálnější než „minipásky“ s fixní délkou. I u ní se však ukazuje, že při implantaci je u některých žen pevný kotvící bod tak daleko od močové trubice, že ona rozšířená podpěrná část pásky, která má poskytovat oporu pro uretru je prakticky zcela na jedné straně uretry a samotnou oporu uretře poskytuje až přechod rozšířené podpěrné části v samotné tenké rameno. Současně platí, že po uzamčení pohyblivého bodu již není možné pásku povolit.
Retropubické a transobturátorové pásky se možná zdají překonané, pro mnoho operatérů však mají svůj důvod k existenci a použití mimo jiné pro možnost poupravit napětí v časném pooperačním období ve smyslu povolení přílišného tahu. To je možné díky tomu, že retropubické a transobturátorové pásky jsou fixovány k okolním tkáním pouze pomocí tření („velcro efektem“). Tedy v případě „přetažení pásky“ je možno pásky povytáhnout a tím povolit její napětí.
Naopak „minipásky“ díky svým minimálním rozměrům potřebují pevný fixační bod (obvykle se jedná o různě tvarovaný hrot s protihroty). Během operace tak lze více či méně jednoduše provést povytažení či změnit umístění nevhodně umístěného kotevního bodu, avšak po skončení operace je případné povolení pásky výrazně komplikovanější než u retropubické či transobturátorové – tedy pásky bez kotvení.
Jak z výše uvedeného přehledu vyplývá, i po téměř dvaceti letech inovací na poli tahuprostých vaginálních pásek nebyla doposud vyvinuta „dokonalá“ tahuprostá vaginální páska. Tedy taková, která by byla univerzální, dostatečně efektivní, nebylo ji možno zavést špatně a nehrozily by žádné komplikace.
Urogynekolog i nadále musí být podrobně obeznámen se specifiky postupu zavádění různých pásek, jejich limitacemi a indikovat konkrétní páskovou metodu vždy s ohledem na anatomické poměry konkrétní pacientky. Současně v dnešní době jisté kontroverze díky prohlášení americké FDA (U.S. Food and Drug Administration) stran užití cizorodého materiálu při rekonstrukčních urogynekologických operacích (16) je třeba zmínit názor americké urogynekologické společnosti (AUGS – American Urogynecologic Society), kdy jsou páskové metody považovány za jeden z největších přínosů v posledních několika dekádách pro léčbu ženské stresové inkontinence moči (17). V kontextu dalších odborných doporučení lze shrnout, že se doporučuje, aby danou operaci prováděl operatér seznámený s danou metodou a současně schopný řešit případné komplikace.
