Ultrazvukové vyšetření v porodnictví a gynekologii: třístupňová koncepce a certifikace

Doporučení přijaté Českou společností pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii ČLS JEP (www.csupg.cz)

Pavel Calda, Miroslav Břešťák, Daniela Fischerová

Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Korespondenční adresa: doc. MUDr. Pavel Calda, CSc., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Apolinářská 18, 128 51 Praha 2, Czech Republic, tel.: +420 602 292 471, e-mail: calda@gynstart.cz

Publikováno: 8. 12. 2011 Přijato: 7. 11. 2011 Akceptováno: 21. 11. 2011

Actual Gyn 2011, 3, 42-46 ISSN 1803-9588 © 2009, Aprofema s.r.o. Článek lze stáhnout z www.actualgyn.com

Citujte tento článek jako: Calda P, Břešťák M, Fischerová D. Ultrazvukové vyšetření v porodnictví a gynekologii: třístupňová koncepce a certifikace. Actual Gyn. 2011;3:42-46

Zdůvodnění

Cílem této koncepce je zajistit kvalitu ultrazvukových vyšetření v gynekologii a porodnictví a současně zachovat dostupnost ultrazvukových vyšetření jak místem, tak ekonomicky.

Lékaři, kteří provádějí, hodnotí a interpretují diagnostické ultrazvukové vyšetření v gynekologii a porodnictví, by měli být atestovanými lékaři v gynekologii a porodnictví, jež mají důkladné znalosti týkající se indikací a doporučení k provedení ultrazvukového vyšetření, jakož i znalosti základních fyzikálních principů a technologických omezení ultrazvukového zobrazování, včetně kalibrace zařízení a bezpečnosti. Měli by být obeznámeni s alternativními a doplňkovými zobrazovacími a diagnostickými postupy a měli by být schopni korelace výsledků těchto dalších postupů s výsledky ultrazvukového vyšetření. Lékaři zodpovědní za ultrazvukové vyšetření by měli být schopni prokázat znalosti anatomie, fyziologie a patofyziologie vyšetřovaných orgánů, embryologie a genetiky. Tito lékaři musí prokázat, že mají dostatečný praktický výcvik a požadovanou kvalifikaci nezbytnou pro úspěšné provedení a interpretování diagnostického ultrazvukového vyšetření v jednotlivých oblastech gynekologie a porodnictví. Výcvik by měl zahrnovat způsoby vedení obrazové dokumentace a popis ultrazvukových vyšetření.

Základní ultrazvuková diagnostika časné neprosperující intrauterinní či ektopické gravidity sníží riziko závažných komplikací. Časná prenatální diagnostika onemocnění plodu, vývojových poruch a malformací vede v mnoha případech ke snížení perinatální úmrtnosti a nemocnosti. Vzhledem k tomu, že více než 80 % postižených plodů nepatří do žádné rizikové skupiny, lze tohoto cíle dosáhnout pouze ultrazvukovým screeningem. 

Základní gynekologická diagnostika spoléhá dnes téměř výhradně na ultrazvukové zobrazování. Gynekolog-sonografista musí být schopen odlišit normální od suspektních či jednoznačně patologických gynekologických nálezů.

Třístupňová koncepce splňuje požadavky na kvalitu ultrazvukové výuky, vyšetření i vybavení. Celostátní screening (Stupeň I) je možné provádět v dostatečné kvalitě a abnormální nálezy mohou být upřesněny a potvrzeny speciálně vyškolenými a kvalifikovanými sonografisty v porodnictví a gynekologii (Stupeň II a III).

Tato koncepce by měla zajistit vysokou kvalitu diagnostického ultrazvukového vyšetření od kvalifikované základní diagnostiky až po definitivní expertní diagnostiku v referenčních ambulantních a nemocničních centrech.

Zárukou úrovně a kvality jsou definované požadavky na certifikaci a recertifikaci.

CSUPG STUPEŇ I

Opravňuje k provádění základní ultrazvukové dia gnostiky v porodnictví a gynekologii v rámci komplexní péče o ženskou populaci. Úkolem je poznat normální nález, vyjádřit podezření či rozeznat zřetelnou patologii.

Vybavení: dle seznamu zařízení CSUPG (břišní a vaginální sonda, pulzní a barevný Doppler, elektronická dokumentace, elektronické videoklipy, elektronická databáze; pulzní a barevný Doppler musí být u všech zařízení zakoupených po 1. lednu 2012).¹

Rozpoznat a zaznamenat důležité anamnestické rizikové faktory v perinatologii. K základním požadavkům patří:

1. znalost ultrazvukových známek časného intra a extrauterinního těhotenství
2. diagnostika a postup u těhotenství neznámé lokalizace
3. posouzení fyziologie a patologie plodového vejce
4. diagnostika vícečetného těhotenství a zejména stanovení chorionicity
5. biometrie plodu, datování těhotenství, proporcionalita růstu
6. zobrazení jednotlivých částí plodu a jeho orgánů, rozpoznání příznaků onemocnění plodu, vývojových poruch a malformací v období 18. až 22. týdne těhotenství
7. posouzení lokalizace a dynamiky uložení placenty, posouzení struktury placenty jako příčiny krvácení (abrupce, placenta praevia)
8. posouzení množství plodové vody v průběhu celého těhotenství
9. provedení cervikometrie
10. posouzení dělohy v puerperiu, vyloučení reziduí

1. odlišení normálních a abnormálních nálezů v pánvi (děloha, ovária a extragenitální útvary)
   1. znalost normální pánevní anatomie
   2. diagnostika fyziologických změn ženských pohlavních orgánů u fertilní ženy a v postmenopauze (funkční změny)
   3. rozpoznání patologických změn (děloha – fokální/difúzní změny endometria, myomy, adenomyóza, ovaria - benigní a maligní ovariální nádory, vejcovody - hydrosalpinx a další)
2. monitorace růstu folikulů ve spontánním a stimulovaném cyklu
3. diagnostika hyperstimulačního syndromu
4. detekce volné tekutiny v břišní dutině
5. lokalizace nitroděložního tělíska (IUD) v děloze
6. zhodnocení močového rezidua

Dle nálezu bude zvolen vhodný diagnostický algoritmus (např. volba adekvátní bioptické metody při abnormálním nálezu na endometriu, expektační postup při funkčních změnách a/nebo odeslání pacientky v indikovaných případech ke konziliárnímu vyšetření sonografistou CSUPG úrovně II a III).

CSUPG STUPEŇ II

Na stupni CSUPG II se rozlišuje kvalifikace pro různé subspecializace. Držitel subspecializace CSUPG II může vykazovat konziliární kód pro příslušnou subspecializaci.

Sonografická diagnostika podle stupně CSUPG II je zaměřena na:

Porodnictví: detekci vývojových vad plodu v konkrétních rizikových skupinách, potvrzení a upřesnění nálezů sonografistů úrovně I.

Onkogynekologii: diagnostiku patologií hrdla děložního, endometria, myometria, ovarií a malé pánve. V případě biopticky verifikovaného zhoubného nádoru nebo při podezření na jeho přítomnost zajistí provedení stagingového vyšetření dle standardů CSUPG s následným ultrazvukovým sledováním onkogynekologických pacientek během a po ukončené léčbě. Praktická znalost bioptických metod (biopsie tenkou a/nebo silnou jehlou) a sonohysterografie je součástí erudice sonografistů CSUPG II.

Urogynekologii: ultrazvukovou urogynekologickou diagnostiku v rámci diferenciální diagnostiky a terapie inkontinence (introitální, transperineální, vaginální vyšetření).

Na CSUPG úrovni II jsou řešeny nejasné a komplikované případy z úrovně I, či případy související se speciální diagnostikou (onkogynekologie, urogynekologie), dle potřeby ve spolupráci se sonografisty CSUPG III.

CSUPG STUPEŇ III

Držitel subspecializace CSUPG III je školitelem CSUPG s nejvyšší kvalifikací, může vykazovat konziliární kód pro příslušnou subspecializaci, je konečným řešitelem nejsložitějších případů. Je konziliář s celostátní působností s mezinárodním uznáním. Může být členem vrcholných orgánů CSUPG.

POŽADAVKY NA CERTIFIKACI CSUPG STUPEŇ I

Opravňuje k provádění základní ultrazvukové diagnostiky v gynekologii a porodnictví. Aktuální kódy: 63417, 63411, 63413

Vybavení: dle seznamu zařízení CSUPG (břišní a vaginální sonda, pulzní a barevný Doppler, elektronická dokumentace, elektronické videoklipy, elektronická databáze)¹

1.  Pro lékaře s atestací

• Členství v CSUPG2
• Splnění jednoho z těchto dvou kritérií

Doklad o složení atestační zkoušky z gynekologie a porodnictví, jejíž součástí bylo prokázání schopnosti provádět ultrazvukové vyšetření (praktická zkouška z ultrazvukové diagnostiky – od r. 2000). Doložení logbooku (kopie zpráv s obrazovou dokumentací) o samostatném provedení, evaluaci a interpretaci minimálně 30 porodnických a 30 gynekologických ultrazvukových vyšetření 3. Z toho 10 případů z 12.–14. týdne těhotenství, 10 případů z poloviny těhotenství (biometrická měření hlavy, břicha, stehenní kosti, mozečku a zadní jámy lební, čtyřdutinového zobrazení srdce, průkazu křížení velkých cév, zobrazení bránice, žaludku a močového měchýře, uložení placenty, množství vody plodové, délka hrdla děložního),

10 biometrických měření ze III. trimestru včetně dopplerovského měření arteria umbilicalis. Dále 30 gynekologických vyšetření abdominální i vaginální sondou prezentující normální a abnormální nálezy u fertilní ženy a v postmenopauze. Normální nálezy pánevní anatomie: děloha – tvar, pozice, velikost, šíře endometria a fyziologické změny endometria v průběhu menstruačního cyklu; ovaria – uložení, velikost, fyziologické změny ovarií v průběhu menstruačního cyklu; množství peritoneální tekutiny. Abnormální nálezy: děloha - myomy vč. uložení a změření, adenomyóza, endometriální hyperplázie, polyp, zhoubný nádor, uložení nitroděložního tělíska; ovaria – funkční změny, benigní a maligní léze, vejcovody - hydrosalpinx aj.

Nebo pokud atestace neobsahovala zkoušku z ultrazvukové diagnostiky: Práce pod dohledem kvalifikovaného lékaře (-ky) na oddělení ultrazvukové diagnostiky minimálně po dobu 10 pracovních dnů.4 V případě minimálně 5leté praxe v ultrazvukové diagnostice není nutná uvedená praktická stáž, pokud uchazeč prokáže dostatečnou praktickou dovednost při ultrazvukovém vyšetření před školitelem CSUPG. Školenec předloží logbook s doklady (kopie zpráv s obrazovou dokumentací) o samostatném provedení, evaluaci a interpretaci minimálně 30 porodnických a 30 gynekologických ultrazvukových vyšetření3. Z toho 10 případů z 12.–14. týdne těhotenství, 10 případů z poloviny těhotenství (biometrická měření hlavy, břicha, stehenní kosti, mozečku a zadní jámy lební, čtyřdutinového zobrazení srdce, průkazu křížení velkých cév, zobrazení bránice, žaludku a močového měchýře, uložení placenty, množství vody plodové, délka hrdla děložního), 10 biometrických měření ze III. trimestru včetně dopplerovského měření arteria umbilicalis. Dále 30 gynekologických vyšetření abdominální i vaginální sondou. Normální nálezy pánevní anatomie: děloha – tvar, pozice, velikost, šíře endometria a fyziologické změny endometria v průběhu menstruačního cyklu; ovaria – uložení, velikost, fyziologické změny ovarií v průběhu menstruačního cyklu; množství peritoneální tekutiny. Abnormální nálezy: děloha – myomy vč. uložení a změření, adenomyóza, endometriální hyperplázie, polyp, zhoubný nádor, uložení nitroděložního tělíska; ovaria – funkční změny, benigní a maligní léze, vejcovody - hydrosalpinx aj.

2.  Pro lékaře bez atestace

1. Členství v CSUPG
2. 18 měsíců lékařské praxe v oboru gynekologie a porodnictví
3. Práce pod dohledem kvalifikovaného lékaře (-ky) na oddělení ultrazvukové diagnostiky minimálně po dobu 3 měsíců4. Školenec předloží logbook s doklady (kopie zpráv s obrazovou dokumentací) o samostatném provedení, evaluaci a interpretaci minimálně 30 porodnických a 30 gynekologických ultrazvukových vyšetření3. Z toho 10 případů z 12.–14. týdne těhotenství, 10 případů z poloviny těhotenství (biometrická měření hlavy, břicha, stehenní kosti, mozečku a zadní jámy lební, čtyřdutinového zobrazení srdce, průkazu křížení velkých cév, zobrazení bránice, žaludku a močového měchýře, uložení placenty, množství vody plodové, délka hrdla děložního), 10 biometrických měření ze III. trimestru včetně dopplerovského měření arteria umbilicalis. Dále 30 gynekologických vyšetření abdominální i vaginální sondou. Normální nálezy pánevní anatomie: děloha – tvar, pozice, velikost, šíře endometria a fyziologické změny endometria v průběhu menstruačního cyklu; ovaria – uložení, velikost, fyziologické změny ovarií v průběhu menstruačního cyklu; množství peritoneální tekutiny. Abnormální nálezy: děloha – myomy vč. uložení a změření, adenomyóza, endometriální hyperplázie, polyp, zhoubný nádor, uložení nitroděložního tělíska; ovaria – funkční změny, benigní a maligní léze, vejcovody – hydrosalpinx aj.

Žadatel zašle elektronicky vyplněnou Žádost o přidělení statutu sonografista CSUPG I v gynekologii a porodnictví na adresu CSUPG a zaplatí správní poplatek 1500 CZK. Požadované doklady zašle doporučeně na adresu společnosti⁵.

Recertifikace

Certifikát CSUPG I. stupně, podobně jako II. stupně, je platný po dobu 6 let. Prodloužení je možné na základě žádosti a předložení:

1. obrazové dokumentace 50 vyšetření. Z toho 10 případů z 12.–14. týdne těhotenství, 10 případů z poloviny těhotenství (biometrická měření hlavy, břicha, stehenní kosti, mozečku a zadní jámy lební, čtyřdutinového zobrazení srdce, průkazu křížení velkých cév, zobrazení bránice, žaludku a močového měchýře, uložení placenty, množství vody plodové, délka hrdla děložního), 10 biometrických měření ze III. trimestru včetně dopplerovského měření arteria umbilicalis. 20 gynekologických vyšetření dokládajících abnormální nález na děložním hrdle, těle a ovariích, abdominální i vaginální sondou.
2. doklad o provedení minimálně 360 vyšetření ultrazvukem ročně za celé 6leté období (tj. cca 7 týdně)

Doklad o účasti na 10 národních, mezinárodních konferencích či kurzech v posledních 6 letech (akce musí být uznána CSUPG ČLS JEP)⁶.

Žadatel zašle elektronicky vyplněnou Žádost o obnovení statutu sonografista CSUPG I v gynekologii a porodnictví na adresu CSUPG a zaplatí správní poplatek 1500 CZK. Požadované doklady zašle doporučeně na adresu společnosti5.

POŽADAVKY NA CERTIFIKACI CSUPG STUPEŇ II

Opravňuje k provádění konziliární ultrazvukové diagnostiky v gynekologii a porodnictví. Aktuální kódy: 63417, 63411, 63413, 63415, 32410

Požadavky na CSUPG Stupeň II

1. Členství v CSUPG
2. Atestace v oboru gynekologie a porodnictví
3. Minimálně 2 roky CSUPG Stupeň I
4. CSUPG II
1. v porodnictví: doklad o nejméně 50 samostatně vyšetřených plodech s prokázanou abnormalitou (vadou, nikoliv markerem) různých orgánových systémů (hlavy, krku, hrudníku, břicha, končetin atd.), včetně postnatálních nálezů, které ultrazvukové nálezy potvrzují (statická či dynamická dokumentace případu + kopie patologicko-anatomických zpráv, event. propouštěcí práva novorozence)5. Zapojení do auditu Fetal Medicine Foundation (FMF) screeningu v I. trimestru.
2. v onkogynekologii: doklad o nejméně 30 samostatně provedených stagingových vyšetření u zhoubného nádoru děložního hrdla (10), těla (10), ovarií (10), včetně histologických a operačních nálezů, které ultrazvukové nálezy potvrzují5. Praktická znalost bioptických metod (biopsie tenkou a/nebo silnou jehlou) a sonohysterografie. Povinná stáž v trvání 1 měsíce v onkogynekologickém centru se školitelem CSUPG III.
3. v urogynekologii: doklad o dokončení certifikovaného kurzu v urogynekologii a plnění logbooku (dokladovaných 100 urogynekologických UZ vyšetření, introitální, perineální, vaginální a abdominální přístup).⁷
5. Vybavení dle seznamu zařízení CSUPG: transabdominální a vaginální sonda, Doppler barevný a pulzní, elektronická dokumentace, elektronické videoklipy, elektronická databáze, možnost tisku obrázků jako součást dokumentace, přístroj minimálně tzv. střední třídy s možností echokardiografického vyšetření1. V onkogynekologii – vybavení k provádění biopsií.
6. Doklad o účasti na národních, mezinárodních konferencích či kurzech (akce musí být uznána CSUPG ČLS JEP).⁶
7. Žadatel zašle elektronicky vyplněnou žádost o přidělení statutu sonografisty CSUPG II v porodnictví a/nebo v onkogynekologii a/nebo v urogynekologii a zaplatí správní poplatek 2000 CZK. Požadované doklady zašle doporučeně na adresu společnosti⁵.
8. Potvrzení o získání kvalifikace sonografista CSUPG úrovně II v dané subspecializaci získá uchazeč po závěrečné ústní a praktické zkoušce prováděné držiteli CSUPG Stupně III a platí po dobu 6 let.

Recertifikace

CSUPG II v porodnictví: doklad o nejméně 15 samostatně vyšetřených plodech s prokázanou abnormalitou (vadou, nikoliv markerem) různých orgánových systémů (hlavy, krku, hrudníku, břicha, končetin atd.), včetně postnatálních nálezů, které ultrazvukové nálezy potvrzují.